Stowarzyszenie
Pokonać Sepsę
Odwiedź nasze social media:
Definicja sepsy
"Definicja sepsy - wczoraj i dziś" z podręcznika "Sepsa" (2017)
Prof. Andrzej Kübler
Prezes Stowarzyszenia "Pokonać Sepsę"
Podziękowania dla wydawnictwa Edra Urban za zgodę na publikację.
Sepsa (sepsis) jest pojęciem znanym od starożytności, ale mało specyficznym. Odniosło się ono ogólnie do schorzeń przebiegających z ropieniem tkanek i kończących się zazwyczaj niepomyślnie. Po odkryciu drobnoustrojów chorobotwórczych sepsę zaczęto opisywać, jako rezultat działania bakterii na organizm. Nie było to jednak określenie powszechne. Ludzie umierali na tyfus, ospę czy cholerę. Ale nie mówiono o nich, że umierali na sepsę, choć była to śmierć w przebiegu ogólnoustrojowej reakcji na zakażenie. Sepsa kojarzona była z obecnością drobnoustrojów we krwi.
Dlatego na przełomie XIX i XX wieku, a także w pierwszej połowie XX wieku rozpoznanie sepsy zostało ustabilizowane, jako „zatrucie krwi”. Określono ten stan jako „blood poisoning” i odpowiednio w innych językach „Blutvergiftung”, a jeszcze bardziej malowniczo w językach słowiańskich, jako „gniłokrowie” czy „posocznica”. Posocznica jest określeniem pochodzącym od słowa „posoka”. Według Uniwersalnego Słownika Języka Polskiego, PWN Warszawa 2003; "„posoka” , to w znaczeniu łowieckim „krew grubej zwierzyny z wyjątkiem niedźwiedzia, rzadziej krew wszystkich zwierząt”, a w znaczeniu przestarzałym/ poetyckim to „krew ludzka". Określenia te wiązały się z pojęciem uznanym współcześnie jako „bakteriemia”.
W drugiej połowie XX wieku stało się jasne, że obraz kliniczny sepsy może pojawić się także bez stwierdzenia obecności patogenów we krwi. Zwrócono również uwagę, że organizm reaguje bardzo odmiennie na takie same patogeny, co oznacza, że sepsa nie jest prostą reakcją na obecność drobnoustrojów we krwi, ale stanowi złożony proces patofizjologiczny, którego źródła należy szukać na poziomie komórkowym. Określenie sepsy, jako „zatrucie krwi” nie miało dalszych podstaw i zostało porzucone. Także w językach słowiańskich, w nomenklaturze medycznej utrzymywany jest grecki rdzeń słowa „sepsis” . W nomenklaturze polskiej ciągle funkcjonuje określenie „posocznica”, zarówno w piśmiennictwie jak i w oficjalnej dokumentacji. Nie ma jednak precyzyjnej medycznej definicji tego pojęcia. Przyzwyczajenie do tradycyjnych, staropolskich określeń można wiązać z sympatią do własnego języka. Jednak współczesny język medyczny musi być precyzyjny i wymaga ścisłych definicji. Także określenie jak „posocznica” czy „dychawica” są językowo obrazowe, ale nie mają nic wspólnego ze współcześnie opisywanym stanem klinicznym.
Zmiana postrzegania i zrozumienia pojęcia „SEPSIS” pod koniec XX wieku
Od „wyniku zakażenia” do „reakcji gospodarza”
Powody:
– Eliminacja chorobotwórczych mikroorganizmów nie wiązała się bezpośrednio z ustąpieniem klinicznych objawów sepsy
– Kliniczne objawy sepsy mogą rozwijać się bez mikrobiologicznego udowodnionego zakażenia
– Odkryto endogenne mediatory powodujące wystąpienie reakcji septycznej w modelach doświadczalnych
–Podwyższony poziom tych mediatorów obserwowany jest u chorych z sepsą
Ustanowienie ścisłej definicji dla określenia „sepsis” stało się niezbędne pod koniec XX wieku dla prowadzenia kontrolowanych badań klinicznych nad sepsą, dla prawidłowego postawienia rozpoznania i wdrożenia właściwego leczenia przez lekarzy praktyków, a także dla możliwości oceny epidemiologicznej sepsy.
Dla ustalenia takiej definicji Roger Bone zaproponował w 1989 roku określenie „zespół septyczny”. Oznaczało to obecność ogniska zakażenia oraz wystąpienie takich objawów jak gorączka (lub hipotermia), przyspieszenie tętna, przyspieszenie oddechu oraz obecność przynajmniej jednej z niewydolności narządów, czyli zaburzeń świadomości, hipoksemii, hiperlaktatemii lub oligurii. Mimo słusznych założeń określenie to nie zostało jednak uznane za przydatne w praktyce i w 1991 r. zorganizowana została konferencja pod egidą najważniejszych w USA towarzystw medycznych zajmujących się intensywną terapią: American College of Chest Physician (ACCP) oraz Society of Critical Care Medicine (CCM). Konferencja ta opisywana jest obecnie, jako SEPSIS-1.
W wyniku konferencji 35 ekspertów z dziedziny sepsy, powstał historyczny dokument określający po raz pierwszy standardową definicję sepsy i związanych z nią innych stanów klinicznych. Opublikowany on został w 1992r. w czasopismach Chest i Critical Care Medicine. Wprowadzone w tym dokumencie definicje stały się podstawą komunikacji między badaczami oraz lekarzami na następne ćwierćwiecze
Wprowadzono nowe pojęcie medyczne: Zespół ogólnoustrojowej reakcji na zakażenie (systemic inflammatory response syndrome, SIRS).
Oznaczało ono obecność 2 lub więcej z następujących objawów:
-
Temperatura ciała > 38°C lub < 36°C
-
Częstość akcji serca > 90/ min
-
Częstość oddechu > 20/ min lub PaCO2 < 32 mmHg
-
Leukocytoza > 12 000 lub leukopenia < 4 000 albo obecność niedojrzałych postaci leukocytów > 10%
Zespół ten wystąpić może pod wpływem różnych czynników klinicznych, zakaźnych i niezakaźnych.
-
Sepsa (sepsis) została określona, jako wystąpienie objawów SIRS pod wpływem zakażenia.
-
Ciężka sepsa (severe sepsis), to sepsa z objawami niewydolności narządów, hipoperfuzji lub hipotensji. Do objawów hipoperfuzji można zaliczyć między innymi: kwasicę mleczanową, oligurię albo nagłe zmiany stanu świadomości.
-
Wstrząs septyczny (septic shock), to hipotensja utrzymująca się mimo podawania należnej objętości płynów wraz z objawami hipoperfuzji. Pacjenci otrzymujący leki działające na układ krążenia (wazopresyjna i inotropowe) mogą nie mieć hipotensji przy obecności objawów hipoperfuzji.
-
Niewydolność wielonarządowa (multiple organ dysfunction syndrome, MODS) , to obecność zmienionej czynności narządów u pacjentów w ciężkim stanie, w takim stopniu, że utrzymanie ich prawidłowej czynności nie jest możliwa bez zewnętrznej interwencji.
-
Zakażenie określone zostało, jako zjawisko mikrobiologiczne powodujące reakcję zapalną związaną z obecnością drobnoustrojów w ustroju lub przedostanie się ich ich do tkanek sterylnych w normalnych warunkach.
Ponadto wprowadzono definicję hipotensji wywołanej sepsą (sepsis-induced hypotension) czyli obniżenie skurczowego ciśnienia krwi < 90 mmHg lub spadku o 40 mmHg od ustalonej wcześniej wartości, przy braku innej przyczyny hipotensji niż sepsa. Określenie to nie okazało się przydatne podczas wykorzystania definicji w praktyce.
Autorzy wytycznych podkreślili, że po wprowadzeniu proponowanych definicji, stosowanie innych określeń, mniej precyzyjnych, jak „zatrucie krwi” (posocznica), septicemia, zespół septyczny, jest mylące i nie powinno być wykorzystywane dalej w piśmiennictwie medycznym.
Współczesne definicje sepsy
• SEPSIS - 1
1992 – Zakażenie + SIRS (CCM. 1992, 20,864)
• SEPSIS - 2
2003 – Zakażenie + objawy septyczne (CCM. 2003, 31, 1250)
• SEPSIS - 3
2016 - Zakażenie + dysfunkcja narządów (JAMA. 2016, 315, 801)
W 2001 roku, z powodu zastrzeżeń i debat po upowszechnieniu definicji SEPSIS-1. zorganizowana została kolejna konferencja uzgodnieniowa (SEPSIS-2). Wzięło w niej udział 29 międzynarodowych ekspertów reprezentujących różne towarzystwa medyczne z Europy i z USA. Wyniki konferencji zostały opublikowane w 2003 r. w Critical Care Medicine. Eksperci uznali, że definicja SIRS jest nadmiernie czuła i niespecyficzna, ale przydatna w praktyce. Ustalono poszerzoną listę objawów i wyników badań, które poza definicją SIRS pozwalają na ustalenie, że pacjent jest „septyczny”. Uznano jednak, że definicje sepsy, ciężkiej sepsy, wstrząsu septycznego są użyteczne zarówno dla badaczy jak i klinicystów.
Ustalenia SEPSIS-2 nie zmieniły kryteriów rozpoznawania sepsy. Nie zadawalało to ani badaczy ani klinicystów. Duże badanie epidemiologiczne przeprowadzone w Australii i Nowej Zelandii wykazało, że znaczny odsetek pacjentów (12,5%) z ciężką sepsą nie spełniał kryteriów SIRS, ale miał ciężki przebieg i wysoką śmiertelność. Dla lekarzy i badaczy istotne znaczenie diagnostyczne miały kryteria ciężkiej sepsy a nie sepsy i utrzymanie dotychczasowych kryteriów diagnostycznych przestało mieć sens.
Definicja SEPSIS-3
Mając na uwadze pilną potrzebę aktualizacji definicji sepsy Europejskie Towarzystwo Intensywnej Terapii (ESICM) oraz międzynarodowe Towarzystwo Intensywnej Terapii (SCCM) powołały w styczniu 2014r. zespół roboczy 19 specjalistów do opracowania aktualnej formy definicji. Wyniki prac tego zespołu opublikowane zostały w tygodniku JAMA z 23 lutego 2016r.
Sepsa - definicja 2016
Sepsa (definicja medyczna) to zagrażająca życiu dysfunkcja narządów spowodowana niewłaściwą (rozregulowaną) reakcją organizmu na zakażenie.
Sepsa (definicja ogólna) to sytuacja zagrażająca życiu powstała, gdy reakcja organizmu na zakażenie uszkadza własne tkanki i narządy.
Definicja ta podkreśla zasadnicze znaczenie dysfunkcji narządów w przebiegu zakażenia, potencjalne zagrożenie życia oraz potrzebę szybkiego rozpoznania. Przedstawiona została również uproszczona definicja sepsy: „Sepsa jest stanem zagrażającym życiu, który powstaje, gdy reakcja organizmu na zakażenie uszkadza własne tkanki i narządy”.
W opinii zespołu rozpoznanie SIRS nie jest przydatne w diagnozie sepsy. Elementy SIRS mogą być wykorzystane w rozpoznaniu zakażenia razem z innymi specyficznymi objawami infekcji (zmiany w obrazie rtg płuc, utrudnienia w oddawaniu moczu, wysypka, bóle brzucha), ale mogą wskazywać prawidłową reakcję organizmu na zakażenie. Natomiast sepsa wiąże się z dysfunkcją narządów, co wskazuje na znacznie głębsze zaburzenia patofizjologiczne niż zakażenie i reakcja zapalna. Aktualna definicja sepsy czyni dotychczasowe pojęcie „ciężka sepsa” zbytecznym. Sepsa to po prostu dawna „ciężka sepsa”.
Definicja sepsy 2016 – zmiana pojęć
Kryteria SIRS mogą być przydatne dla rozpoznania zakażenia ale nie dla rozpoznania sepsy.
Kryteria SIRS nie są przydatne w aktualnej definicji sepsy!
„SIRS is dead”
Sepsa = ciężka sepsa
Pojęcie „ciężka sepsa” jest zbędne w aktualnej definicji sepsy!
Zespół tworzący nową definicję przeprowadził badania oceniające, jakie kryteria mogą być najwłaściwsze dla identyfikacji pacjentów z zakażeniami, u których rozwinie się ciężka sepsa i opublikował wyniki tych badań w odrębnym artykule. Jako kryteria brano pod uwagę parametry SIRS oraz dwa, znane wcześniej, systemy punktowe definiujące niewydolność narządową: SOFA i LODS. Oceny dokonano badając dokumentację niespełna 5 milionów pacjentów ze szpitali w USA i w Niemczech. Wykazano, że u pacjentów leczonych w OIT z podejrzeniem zakażenia, punktacje SOFA i LODS były bardziej przydatne od kryteriów SIRS w prognozowaniu śmiertelności. Takiej zależności nie stwierdzono u pacjentów z podejrzeniem zakażenia leczonych poza OIT.
Na podstawie tych wyników oraz założeniu, że punktacja SOFA jest dużo lepiej znana, bardziej rozpowszechniona oraz prostsza niż punktacja LODS, przyjęto, że: dysfunkcja narządów może być identyfikowana, jako nagła zmiana w punktacji SOFA ≥ 2 punkty, w następstwie zakażenia. W ten sposób rozpoznanie niewydolności narządowej ujęte zostało w prostym, ilościowym wymiarze. Pacjenci ze wzrostem SOFA > 2 mają ogólne ryzyko śmiertelności ok. 10% w ogólnej populacji szpitalnej, przy podejrzeniu zakażenia. Jest to ryzyko większe od śmiertelności w zawale serca z uniesieniem odcinka ST, które wynosi 8,1%. Mimo to zawał uchodzi powszechnie za stan zagrażający życiu i wymagający natychmiastowej interwencji, a sepsa nie. W zależności od podstawowego ryzyka zgonu, wartości SOFA ≥ 2 oznaczają wzrost tego ryzyka 2 do 25 razy w porównaniu z pacjentami z SOFA < 2. Punktacja SOFA obejmuje 5 kategorii: stosunek tętniczej prężności tlenu do odsetka tlenu we wdychanej mieszaninie gazów (PaO2/ F1O2), liczba płytek krwi, stężenie bilirubiny, wartość średniego ciśnienia tętniczego (MAP) i stosowanie leków wazopresyjnych, ocena stanu świadomości w skali Glasgow (GCS) oraz stężenie kreatyniny w surowicy lub wielkości diurezy.
Przyjmuje się, że pacjent leczony na OIT, bez niewydolności narządowych ma wartość SOFA = 0. Jednak często wyjściowe wartości mogą być podwyższone, np. z powodu towarzyszącego przewlekłego schorzenia lub innej ostrej choroby. W tej sytuacji nagłe zwiększenie punktacji SOFA w stosunku do wartości wyjściowych o 2 punkty pod wpływem nowej infekcji oznacza rozpoznanie sepsy. Wszystkie parametry SOFA oznaczane są rutynowo w OIT, stąd łatwość wykorzystania tej skali w praktyce. Istnieją nowe biomarkery, które mogą być bardziej specyficzne dla oceny niewydolności narządowej niż stosowane w SOFA. Ich przydatność wymaga jednak szerszej, prospektywnej oceny dla aktualizacji systemu SOFA w przyszłości.
Punktacja SOFA nadaje się do oceny zaawansowania niewydolności narządowej w obrębie OIT, istnieje jednak pilna potrzeba wcześniejszego rozpoznania zagrożenia sepsą. Zespół roboczy ds. nowej definicji sepsy opracował kliniczny model badawczy pozwalający na ocenę, czy 2 z 3 zmiennych klinicznych: skala GCS < 13 punktów, skurczowe ciśnienie tętnicze < 100 mmHg oraz częstość oddechu ≥ 22/ min, posiada znaczenie prognostyczne u pacjentów z obecnością lub podejrzeniem zakażenia. Przyjęto, że model ten nazwany q (quick) SOFA (szybka SOFA), stanowi przydatny wskaźnik przyłóżkowy dla identyfikacji pacjentów z zakażeniami, którzy potencjalnie mają niekorzystne rokowanie (przedłużony pobyt w OIT, zgon). Nie stwierdzono różnic rokowniczych przy wykorzystaniu wyliczenia wartości GCS < 13 albo przy określeniu „zmieniona świadomość” i ustalono, że pojęcie „zmieniona świadomość”, jako prostsze i niewymagające wyliczania skali punktowej, ujęte zostanie w qSOFA.
Kryteria Quick SOFA obejmują:
-
częstość oddechu = 22/ min i więcej
-
objawy zmienionego stanu świadomości
-
ciśnienie tętnicze skurczowe 100mmHg i mniej
Przydatność tego prostszego wskaźnika dla identyfikacji zagrożenia u pacjentów z objawami lub podejrzeniem zakażenia, może być szczególnie istotna poza OIT, w oddziałach szpitalnych, w SOR a także poza szpitalem. Wskaźnik qSOFA nie służy do rozpoznania sepsy. U chorych z zakażeniami 2 elementy qSOFA ostrzegają o zwiększonym zagrożeniu pobytem w OIT ponad 3 dni i zgonem podczas pobytu w szpitalu.
Należy tutaj dodać, że w wytycznych Surviving Sepsis Campaign z 2021 r. w celu rozwiania wątpliwości dotyczących używania skali qSOFA podkreślone zostało, że "choć qSOFA jest źródłem danych prognostycznych w sepsie, skala nie jest ani wystarczająco czuła ani wystarczająco precyzyjna do stosowania przy rozpoznaniu sepsy".